Patiënt worden

U wilt graag patiënt worden in onze praktijk. Wij verzoeken u om onderstaande lijst in te vullen en te verzenden.

Zodra wij uw inschrijving hebben ontvangen en u de gegevens van uw huidige tandarts heeft opgevraagd en aan ons heeft laten mailen/opsturen, krijgt u van ons een gezondheidsvragenlijst en een formulier met informatie over de praktijk toegestuurd, daarna kunt u contact met ons opnemen voor het maken van een intake afspraak.

Persoonsgegevens

*
*
*
*
*

Adresgegevens

*
*
*
*

Contactgegevens

*
*

Verzekeringsgegevens

*

Medische gegevens

*
*
*

*) Verplichte velden!